基于循证医学证据的抗菌药物临床决策支持系统

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导读:利用基于循证医学证据的抗菌药物临床决策支持系统(EA-CDSS)为临床一线工作人员应用抗菌药物时提供辅助决策支持,是当前我国抗菌药物临床应用管理的诸多方法中相对最有效的方法,也让真正实现常态化管理成为可能。从临床和管理需求出发,系统地梳理了抗菌药物临床应用管理问题中的几个核心问题,并分别提出相应的信息化方法予以解决。


近一个世纪以来,抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用,但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效减缓多重耐药菌的产生,阻断多重耐药菌传播,已引起医学界、政府与社会的广泛关注。2015年4月WHO发布《控制细菌耐药全球行动计划》制定了全球耐药控制的五大策略,要求各成员国在2017年前根据该计划制定并实施各自耐药控制行动计划,2015年3月美国白宫发布《应对耐药细菌的全国行动计划》。我国在国家层面发布的《健康中国2030规划纲要》和《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》已经将各个领域的抗菌药物滥用问题全面纳入管理。


至此,针对抗菌药物临床应用管理问题,已经是有国家政策、有循证依据、有具体措施。本文就从信息系统建设的角度,讨论如何在上述政策法规的框架下,设计一套基于循证医学证据的抗菌药物临床决策支持系统(EA-CDSS)。


系统总体要求


以现有的医院信息系统为载体,《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》为依据,在住院医嘱系统中嵌入抗菌药物临床应用决策支持系统。对医院感染诊治相关信息进行提取、整合,事前规范医师的处方行为和用药习惯,实现对临床预防和治疗性使用抗菌药物的整体用药情况进行信息化、智能化决策支持和实时监控。


同时, EA-CDSS 还是一种临床决策支持应用(CDS),因此,可以参考 HIMSS EMRAM 评价模型中推荐采用的临床决策支持干预方式的定义。在临床诊治和预防各种感染性疾病的过程中,在合适的时机向医护人员提供合适的临床决策支持干预措施。


主要功能模块


抗菌药物临床应用知识库 EA-CDSS 应基于一个完善、严谨、规范的知识库,包括抗菌药物知识库、手术字典、诊断字典、用药指征知识库、细菌知识库、单病种用药知识库、感染诊治诊间继续教育知识库等内容。


这个知识库还应内置用药指征与用药方案之间的关联关系、手术字典与用药方案之间的关联关系以及诊断字典与用药方案之间的关联关系等各种基于循证医学证据的严谨的关联关系,用于在临床预防使用和治疗使用抗菌药物的过程中,为一线医护人员提供及时的、结合场景的、规范的决策支持。


与住院电子医嘱系统无缝整合 EA-CDSS 的前端决策支持模块不能独立运行,必须依托于住院医嘱系统(CPOE)。与传统的合理用药系统在医嘱保存时弹出警示不同,EA-CDSS 在医师输完药品名称后立即启动,当医师输入的是抗菌药物时,即弹出确认用药目的的窗口,同时根据当前场景自动预选择合适的用药目的。如患者在围术期内,则根据手术状态自动选择术前预防用药、术中追加用药、术后预防用药和术后延长预防用药;如患者不在围术期内,则提供治疗用药、非手术预防用药、出院带药三种路径供医师选择。然后根据医师的选择继续要求医师明确用药指征、填写用药电子申请单以及随时查阅病原体检验结果、炎症指标、感染诊治知识等。然后,根据医师的选择确定用药方案后,将相应的药嘱数据返回到CPOE,并在必要时限定药嘱参数(如药品品种、给药途径、给药剂量、给药频率、用药时长等),从而实现智能辅助决策[2]。


抗菌药物分级管理模块 抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略,有助于减少抗菌药物过度使用,降低抗菌药物选择性压力,延缓细菌耐药性上升趋势。


EA-CDSS 的前端决策支持模块与 CPOE 实现无缝整合之后,应根据当前系统登录用户的抗菌药物处方权限实现智能分级管理。如果当前用户没有相应的开立权限时,不能只是简单粗暴的拦截禁止开立,而应充分考虑临床诊治优先的原则提供:有权限的上级医师现场授权、短信非现场授权(须与医院短信平台对接)和申请院内会诊等多种途径,供医师选择合适的途径继续开立抗菌药物医嘱。


围术期预防使用抗菌药物决策支持模块 首先,EA-CDSS 可自动识别当前患者的手术申请单信息和手术状态,智能限定医师开具术前、术中、术后以及术后延长预防用药。


其次,根据手术代码和关联的切口类型,智能判断是否允许使用抗菌药物。如果根据手术和切口类型明确不允许使用抗菌药物的,就禁止医师开立;如果根据手术和切口类型原则上不允许使用抗菌药物的,就应提示医师并建议放弃开立,如果有特殊情况确需开立的,要求医师明确用药指征并填写电子申请单(K-I);如果根据手术和切口类型允许使用抗菌药物的,但医师选择的品种不适宜,则 EA-CDSS 将会智能推荐使用适宜的品种,如果医师仍坚持选择原品种时要求医师填写电子申请单(K-II)。


最后,EA-CDSS 还会根据手术和切口类型的不同限定用药时长,防止抗菌药物的超长时间使用。另外,术后延长预防用药的路径下,EA-CDSS 还会要求医师填写对应的电子申请单(K-III)。


治疗使用抗菌药物决策支持模块 根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)的要求,在临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前,及时留取相应的合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测,以尽早明确病原菌和药敏结果。并根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案。


因此,EA-CDSS 此时应提供智能表单,供医师选择感染部位,并智能关联该患者在检验信息系统中的病原学送检信息。


预防用药、出院带药、联合用药决策支持模块 EA-CDSS 应为非手术预防使用抗菌药物和抗菌药物出院带药设置专用的医嘱开立通道,要求医师明确用药指征并填写相应的电子申请单,同时提供临床常见的用药方案供医师选择使用,可有效减少不必要的使用。


用药电子申请单审核与实时监控模块 上述各个决策支持模块在使用的过程中会产生各种用药电子申请单,需要高年资的临床医师、临床药师或具备审核资格的抗菌药物临床应用专家人工审核,确认用药指征的真实性和用药方案的合理性,因此需要在系统后台提供一个专门的审核入口。


后台查询统计与分析模块 系统在后台提供各种查询统计与分析功能,供医院管理人员使用,如各种满足国家卫计委和省市上报要求的抗菌药物应用指标统计、按医院、科室、医疗组分类汇总用药指标统计等常规的统计功能,以及首剂治疗使用抗菌药物前微生物标本送检时机分析、术前预防使用抗菌药物时间与手术切皮时间的时机分析等较为高级的分析功能。


在国家和各级地方卫生行政部门日渐严格的抗菌药物临床应用管理要求的压力下,医院应充分利用信息技术,以基于知识库的抗菌药物临床应用决策支持系统为管理抓手,才能真正实现常态化、智能化、人性化的既符合临床诊疗规范又符合政策管控要求的抗菌药物临床应用有效管理。

文章来源:《中国数字医学》杂志2017年第11期,作者及单位:甘霖 张杰 罗鹏程 余进,鄂东医疗集团市中心医院。


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